平成
１５
１６
１６日から同月２５日までの診療（第５回真皮脂肪移植 手術の実施等）について （ア） 原告は，平成１５年７月１６日にＤ大学病院に入院し，実施予定 の手術内容の説明を受けて，同意書に署名した（甲Ａ６の１１）。
なお， 術前，原告の左頬部について「左頬部陥凹」との診断がされたが（甲Ａ ６の７），原告は，このころ左口角のしびれも訴えていた（甲Ａ６の４ ９）。
（イ） 同月１７日に，Ｃ医師により，両側上眼瞼形成術，左頬部脂肪移 植術，腹部脂肪吸引術が実施された。
具体的な手術内容は，全身麻酔下 で，左耳前部前回の手術時の傷に添い，皮切を加え，前回移植されてい たdermal fat（真皮脂肪）上を剥離し，皮下ポケットを作成し，左鼠径 - 26 - 部より１０?×５?程度のdermal fat graft（移植用の真皮脂肪）を採取 してdermis（真皮）側を下側にして皮下ポケットに挿入し，その後，ナ イロン糸で閉創するというもので，左頬部手術創にペンローズ・ドレー ン１本が留置された。
（ウ） 同月２０日にペンローズ・ドレーンが抜去され，同月２３日に上 眼瞼の全抜糸が，翌２４日に左耳前部，腹部の全抜糸が行われた。
なお，同月２０日には，原告が， 右から脂肪をとられると聞いてい たのに，左からとった， 元々あった左鼠径部の傷が長くなったとの２ 点について，非常に神経質になっている状況であり，病棟看護師側とし ては，Ｃ医師より直接話してもらう必要があるとされた。
原告は，手術 後のボディイメージの変容に対して不安な様子であった（甲Ａ６の６ ５）。
その後，同月２２日に，Ｃ医師の説明を受け，これに納得した様 子であった。
同月２３日には，精神的ストレスも低下した様子であった。
（エ） 原告は，翌２５日に退院した。
エ平成１５年８月５日から同月８日までの診療について 平成１５年８月５日に原告を診察したＣ医師は，顔面はよい結果であり， 腹壁については，原告本人が傷を心配しているが，特に問題はないと判断 し，経過を観察することにした（甲Ａ６の９）。
同月８日には，腹部のテ ープの貼り替え等が行われた。
（５） 原告の現在の症状について ア原告と原告代理人（弁護士Ｌ）は，平成１８年１１月２１日に，Ｄ大学 病院においてＣ医師と面談し，原告の後遺症の状況について聴取した。
上 記面談は，５〜６分程度の短い時間で実施された（甲Ａ１４，原告本人２ ４頁，２５頁）。
イ平成１９年６月１２日，Ｃ医師は，原告の症状について，以下の内容の 診断書を作成した（甲Ａ１５）。
病名を，左顔面頬部陥凹変形，左顔面神経下顎縁枝麻痺とし，上記は， - 27 - 平成３年４月１２日の左下顎角切除（エラ削り）後に発症したと思われ， 現在の後遺症は，下顎中心に，下記のように残っている。
? 左下顎部陥凹瘢痕（軟部組織欠損と下顎角欠損の複合） ? 咀嚼障害及び発語障害（ただし軽度） ? 左口唇麻痺（左顔面神経下顎縁枝損傷による） ２ 医学的知見について 証拠（以下の該当箇所に掲記する。
）によれば，以下の医学的知見が認めら れる。
（１） 下顎骨角部の張り出し部分の切除術について ア下顎骨の角部が張り出している，いわゆるエラ張りの多くは，下顎骨角 部を中心とした過形成である。
多くの場合は，角部に骨棘を認め，これに 咬筋肥大症を伴うこともある（甲Ｂ２・１７１頁，乙Ｂ１・１２１頁）。
イ下顎骨角部形態の異常診断には，正面，側面の頭部エックス線規格撮影 が用いられる（甲Ｂ２・１７２頁）。
ウ治療としての術式 （ア） 切除法には，口外法と口内法がある。
通常は口内法が用いられる （甲Ｂ２・１７３頁，乙Ｂ１・１２１頁，甲Ｂ３・３２８頁）。
（イ） 口内法による下顎角切除には，以下の２つの方法がある（乙Ｂ１ ・１２２頁）。
? オシレーティング・ソーを用いる方法 ? ドリルとノミを用いる方法 （ウ） 咬筋肥大症に対する咬筋切除は，口内法により咬筋を下顎骨外側 面より剥離した後，これを裏面より切除する。
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最近は，下顎骨の切除に より肥大した咬筋は次第に萎縮してくるとする考えが有力であり，著し い肥大ないし左右差がない限り，咬筋切除は行われない傾向にある（甲 Ｂ２・１７５，１７６頁，甲Ｂ３・３２８頁）。
エ術後管理 - 28 - 術後はオトガイ下部に向けてドレーンを留置し，圧迫包帯をする。
しば らくは，咬合力の低下と開口障害が続く。
術後の腫脹は数週間から，時に 数か月に及ぶこともあるので，こうした経過を術前に十分患者に話してお くことが大切である（甲Ｂ２・１７６頁）。
オ合併症 （ア） 合併症としては，顔面神経や下歯槽神経の損傷，異常骨折，大出 血，感染などがある。
異常骨折としては，下顎切痕に向けた骨折が起こ りうる（甲Ｂ２・１７６頁）。
（イ） 不完全な骨切りで骨片を無理に取り出そうと乱暴に扱うと，骨折 を引き起こすことになる。
特に下顎切痕や下顎頭に向けては縦骨折を引 き起こしやすいので注意が必要である（乙Ｂ１・１２３頁，乙Ｂ７・８ ６頁）。
なお，経験した約１００例の症例のうち，骨折を起こしたものが２例 あるとする，平成３年に刊行された雑誌に掲載された形成外科医角谷徳 芳による症例報告があり，同報告によると，１例は，１年前に同部位で の骨折の既往があり再骨折を起こしたもの，他の症例は，不完全な骨切 りを無理に除去しようとして下顎切痕への縦骨折を起こしたものである （甲Ｂ１・８２１頁）。
上記症例報告では，オシレーティング・ソーに よる骨切りが不完全なまま強引にノミを使用すると骨折の原因になるた め，特に下顎角後方の骨切りを完全に行うことが大切であること，また， 後方に向かってノミを打ち込むと切痕方向への縦骨折を起こす危険が大 きいことが指摘されている（甲Ｂ１・８２５頁）。
（ウ） また，下歯槽神経になんらかの損傷が加えられると，下口唇の知 覚鈍麻が生じる（乙Ｂ６・５３３頁）。
カ後遺症 後遺症としては，開口障害，顔面神経麻痺，オトガイ神経麻痺の他，切 除不足，過剰切除，不適切な切除による変形などがある。
開口障害は，通 - 29 - 常数週間で消失する。
また，中年以降の症例では，術部である角部の下方 に余剰皮膚のたるみが残る場合もあり，症例によってはフェイスリフトを 同時に行う必要がある（甲Ｂ２・１７６頁，１７７頁）。
（２） 下顎骨骨折について ア骨折は機械的外力によって起こるものがほとんどであるところ，下顎骨 は，馬蹄形を呈した遊離骨であり，各部位に筋肉が付着しており，咀嚼筋 群による懸垂状態にあり，顔面の下端を形成しているため，外傷を受けや すく，骨折を起こしやすい状態にある。
骨折の発生頻度は，顎骨骨折の中 でも圧倒的に多い（甲Ｂ６・２６２頁）。
また，下顎骨骨折の好発部位を頻度順に挙げると，?頤部，?角部，? 臼歯部，?頚部，?歯槽突起の順となるとする文献がある（甲Ｂ６・２６ ５頁）。
また，より詳細に区分して， 関節突起， 頤部， 体部， 角 部， 下顎枝， 筋突起とする文献もある（乙Ｂ２・１００頁）。
イ顎骨骨折の治療法 （ア） 受傷直後は，患者の全身状態に注意して，出血，呼吸困難，ショ ックなど生命に危険な症状があれば，それに対する処置を行わなければ ならない。
一般に受傷直後は軟組織の腫脹，疼痛が激しいため，骨折に 対する積極的な処置は困難なことがあるので，まず創傷の治療，感染の 防止，エックス線撮影，損傷歯の処置を行い，急性炎症の消退後，速や かに，遅くとも受傷後１０日以内には骨折に対する処置を行うことが望 ましい（甲Ｂ６・２７１頁）。
（イ） 骨折の治療は，?骨片の整復，?両骨片の固定，?機能回復の３ 大方針に基づくものであり，?の整復と?の固定はシンクロナイズして 行われる。
顎骨骨折に対する整復術は，単に骨片の整復のみならず，歯 の正しい咬合関係を回復させることも目標にしなければならない。
一方， 固定法では，骨片の位置及び歯列を受傷前の正しい咬合状態に回復し， そのままの位置で，ある一定期間固定しなければならない（甲Ｂ６・２ - 30 - ７２頁）。
（ウ） 非観血的整復固定法の一つに，健全歯に連続歯結紮を施し，ゴム 輪で牽引して顎間固定を行う方法がある（乙Ｂ２・１００頁，乙Ｂ８・ ６５０頁，６５１頁）。
また，観血的整復固定法には，骨片両端の金属線による縫合や骨釘， 骨鋲（ピン）のほか，外皮より骨釘を植立して行う装置を使用する方法， 金属プレート固定法などがある（乙Ｂ８・６７５頁ないし６７７頁，弁 論の全趣旨）。
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